A batalha da cobertura dos planos de saúde

Ganhou repercussão o recente julgamento, pelo Superior Tribunal de Justiça, que definiu que as operadoras de plano de saúde não estão, em regra, obrigadas a custearem tratamentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Pra fins de introdução, válido esclarecer que, com fundamento na lei nº9.656/98, a ANS disciplina o rol de cobertura mínima de procedimentos e eventos em saúde a ser garantida nos planos privados. Atualmente, o rol vigente está contido no anexo I da Resolução Normativa nº465/2021 da ANS, que estabelece uma lista de procedimentos em diversas áreas e especialidades da saúde.
É que até o julgamento dos EREsp 1.886.929 e o EREsp 1.889.704, ambos de relatoria do Ministro Felipe Salomão, o entendimento era divergente entre as 2ª e 3ª Turmas do STJ. Essa divergência, a princípio, favorecia os consumidores e embasava, por exemplo, decisões judiciais (inclusive liminares) ordenando a cobertura de tratamentos não previstos no rol, mas prescritos pelos médicos conveniados e cumpridas algumas outras condicionantes variáveis caso a caso.
Ao sanar a divergência pela fixação do rol da ANS e pela desobrigação de que as operadoras de plano privado de saúde custeiem outros procedimentos além dos descritos nesse rol, o Tribunal da Cidadania estreita ainda mais o funil da Justiça para aqueles que se encontram em situação extrema de risco à vida e que desesperadamente necessitam do Judiciário como última ratio.
O entendimento que fundamentou a decisão pela taxatividade baseia-se no equilíbrio econômico-financeiro do contrato, o que acabaria ao final trazendo maior previsibilidade aos agentes de mercado e desonerando os usuários.
De todo modo, importante dizer que nesse mesmo julgamento o STJ trouxe algumas exceções à regra geral, ou seja, situações em que a taxatividade do rol é mitigada em prol da saúde, exigindo-se: a) que a ANS não tenha expressamente excluído o tratamento pretendido; b) que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina; c) que haja recomendação de órgãos técnicos com renome; c) que seja realizado diálogo interinstitucional entre o Judiciário e experts no assunto.